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预防压疮/皮肤护理/伤口处理

2015-07-22 15:57:21作者:安老院舍医护专业服务手册

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一、处理措施

1.  评估

护士/保健员评估新入住老年人、留医出院的老年人及身体状况转弱老年人,评估包括:老年人过往健康状态、过敏历史、皮肤状况。使用压疮危机评估表贝登量表(Braden Scale)或诺顿评分表(Norton Scale)辨别有压疮风险的老年人,作出预防及治疗措施。

压疮的成因

内在因素:

  衰老退化

  活动能力减退

  营养不良或脱水

  过肥/过瘦

  影响血液循环疾病

  神经系统/免疫系统疾病

  感觉功能障碍

  药物影响

外在因素:

  压力

  摩擦力

  剪力

  潮湿


2. 常见的压疮部位

1)仰卧位:枕骨、肩胛骨、脊柱、肘、胳骨、骶骨、坐骨、跟腱、足跟、足底:

2)坐位:肩胛骨、骶骨、坐骨、膝后骨、足底:

3)侧卧位:耳、肩、胳脊、大腿、膝后侧、膝外侧、膝内侧、小腿、内髁、外髁、足外侧:


3. 压疮的四个阶段

第一阶段:皮肤完整,但持续出现粉红、红色,转移受压点三十分钟后仍不消失。

第二阶段:表皮出现水泡或破裂、损伤,可能有渗液流出。

第三阶段:损伤或溃烂影响皮下组织,但未深入肌肉层。

第四阶段:皮肤完全受损破坏并影响至肌肉或骨头的部位。


4. 预防压疮的护理措施

舒缓压力:

  避免被铺过重造成足跟压力。

  鼓励或协助老年人维持适量运动。

  协助体弱老年人在卧床或坐椅时保持正确体位。

  老年人侧卧时,用软垫/枕头支持身躯(身体与床保持约30度),避免骨隆凸处负荷过重。

  为不能自动的老年人每两小时更换姿势(无论在床、椅或轮椅上),避免固定不动,并按时记录。

  给予适当的承托减压(如使用软垫/枕头隔开双膝或足踝等)或保持正确体位(如使用坐垫等),不可使用水泡形坐垫,因会增加坐骨周围的压力。

  使用预防压疮的用品如气垫床垫、手肘及足跟护套等。

避免剪力

  老年人卧床时,床头避免抬高超过30度。

  当老年人需要坐在床上时,应给予足够的承托物,保持正确姿势。

避免摩擦力

  护理人员要运用良好的转移技巧,减少转移老年人时造成的摩擦或皮肤受损。

  转移时,避免拉扯到老年人的皮肤,可使用其他辅助工具协助提起老年人才转移。


5. 伤口护理

若压疮形成,护理人员需为患者护理伤口或转介医生诊治。

伤口评估

评估伤口的位置、类型、大小、级别、颜色、伤口周围的皮肤状况、感觉:伤口有否渗液、渗液的性质、颜色、份量、气味等,并记录在伤口位置记录图及伤口护理记录表,监察伤口愈合进展并制定最适切的照顾措施。

换症

保护伤口、吸收渗液、减少痛楚及湿润伤口等,均为促进伤口愈合的条件。故此选用换症用品时必须小心谨慎,避免选用不当而影响伤口愈合。换症用品种繁多。不同类型或不同程度的伤口,其合适的换症用品会不一样。

止痛

痛楚往往是伴随着伤口发生的。处理伤口带来的痛楚跟伤口处理同样重要。建议减轻伤口痛楚方法如下:

  遵医嘱给予止痛药,并待止痛药效力发挥最好的时刻才换症。

  清洁伤口时,避免用含细胞毒素或刺激性的化学用品。

  大量渗液积存在伤口内引致压力及痛楚,故此清洁伤口时要清除渗液。

  小心撕开胶纸,轻柔地清洁伤口边缘及小心处理伤口,减少受损部位的压力,尽量令老年人及伤口感到舒适。

  在伤口边缘涂皮肤护理膏,阻止或减少伤口边缘皮肤痛楚。

  转移老年人至舒适的位置及避免压着伤患处。

  固定伤患的部位可增加舒适,如垫起/包扎水肿部位。

  护理人员必须给予老年人心理的支持,如:比较温柔的动作、商量的安微和适当的解释等。

其他促进伤口愈合的措施

  改善营养状况,尤其提供足够蛋白质、钙质、维生素ACB杂、锌及铁,以饮食出入量表记录老年人进食及排泄情况,定时量体重,需要时要转介营养师或社区老人评估小组。

  除去坏死组织,由曾接受训练的护士负责或转介社区老人评估小组。

  排除导致伤口形成的原因,如压力、摩擦力、剪力、浸润、感染、血液循环不佳等。

  有需要时,转介足部治疗师。


6. 入场皮肤护理

环境

  室内湿度应维持高于60%以上,室温维持摄氏24℃至25℃之间。

  避免在阳光下暴晒过久。

保持皮肤清洁

  协助有需要的老年人洗头及沐浴,按个别老年人需要而提供适量次数。

  用温水替老年人洗头或沐浴,过热的水会令皮肤干燥,不宜使用。

  定期检查及协助老年人修剪指、趾甲。

保持皮肤干爽

  老年人如有失禁,护理员应尽快处理及作局部皮肤护理。

  应找出失禁原因,有需要时进行相关训练(如:骨盆骶肌肉训练或如厕训练等),避免皮肤被排泄物浸润而致破损。

保持皮肤舒适

  老年人宜穿柔软及无刺激物料的衣服,如:棉质。

  护理老年人时动作要轻柔小心,尤其协助老年人沐浴、穿衣、转移身体时要避免摩擦、刺激等的伤害。

足够营养

  注重均衡饮食以保持皮肤健康(尤其注意摄取充足维生素AC和蛋白质,因有助皮肤的细胞生长及支持组织)。

  在没有水分限制的情况下,鼓励老年人多进液体(如:每日1,500-2,000毫升),以维持皮肤弹性。

增强抵抗力

  可涂润肤膏治疗和预防皮肤干燥,天气干燥时应为老年人每天最少涂2-3次润肤膏。

  有适量的运动,促进血液循环。

避免伤害老年人皮肤

  护理人员不应留长指甲。

  穿着复康用品如脚托时,动作要轻柔。

  新移开轮椅脚踏板才转移老年人。

  协助老年人转身时,需确保老年人有舒适正确之卧姿。

每日观察

  护士或保健员每日观察老年人皮肤状况,有需要时转介医生诊治。

  护理员协助老年人沐浴时,检查原有皮肤状况,有异常情况(如:破损、脓肿、瘀伤或任何不明原因的皮肤变化),要尽快通知上级,以便给予适当的护理措施。


来源:安老院舍医护专业服务手册


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